Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр

 

Приложение № 1

к Порядку проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников,  занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России

от «____» ________________ 2011 г. № _____

             Образец

 

 

 

 

 

Форма № 001-П

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________________________

(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

________________________________________

________________________________________

                                 (адрес)

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

НАПРАВЛЕНИЕ  на  предварительный  (периодический) медицинский  осмотр  (обследование)

 

Направляется в __________________________________________________________________

(наименование медицинской организации,  адрес регистрации,  код по ОГРН)

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________

2. Дата рождения     _________________________________________________________________________________________

                                                  (число, месяц, год)

3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок____________________________________________________________

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется__________________________

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется_________________________________________________________

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них _________________________________________________________________________

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы __________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня[1], перечислить)

8.2. Физические  факторы __________________________________________________

   (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

 

8.3. Биологические факторы ________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ___________________________________

                                                    (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

 

9. Профессия (работа) ____________________________________________________

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

 

 

 

 

(должность уполномоченного представителя)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О.)

 

 

[1] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).