Заявление о постановке на учет в ЛПУ

Граждане, не зарегистрированные на территории, прикрепленной к ГБУЗ "Городская больница №3 г.Златоуст", желающие прикрепиться для медицинского обслуживания обслуживания, должны обращаться в каб. 416 с 8-00 до 16-00 при наличии следующих документов:

-полис ОМС

-паспорт

 

Главному врачу ГБУЗ «Городская больница №3 г.Златоуст»

Карпову А.В.

  от__________________________________

                                                                                                                    Ф.И.О.

 

 

 

Заявление

 

Прошу поставить меня (моего ребенка) __________________________________________

                                                                                                     (фамилия, имя, отчество пациента)

на учет для медицинского обслуживания в ____________________________________________________________________________

                                                                                                                                          (наименование учреждение здравоохранения)

ФИО врача (указать при выборе предпочтительного врача- терапевта участкового, врача- педиатра участкового, врача общей практики):_____________________________________

               Не возражаю против использования в соответствии с действующим законодательством моих персональных данных для постановки на учет в медицинском учреждении.

Дата рождения (число, месяц, год)_______________________________________________

_______________________________________  _____________________________________

                    (наименование страховой организации)                                                                                             (серия  полиса)

 

Номер полиса_________________ Дата выдачи полиса_______________________________

Пол______

Место рождения_______________________________________________________________

Адрес места проживания по полису_______________________________________________

Адрес фактического проживания_________________________________________________

Контактная информация (телефон)________________________________________________

Место учебы, работы___________________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя пациента_________________________________________

Документ, подтверждающий личность законного представителя (номер, серия)

______________________________________________________________________________

 

 

____________                                                                                      «____» ___________20___г.

           подпись