Инфузионная терапия: показания, порядок проведения

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии  – это метод  управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Также рекомендуем почитать:  Осложнения во время наркоза и анестезии

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

  • восстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
  • регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
  • дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
  • обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
  • восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

  • все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
  • потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
  • потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
  • нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
  • отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Также рекомендуем почитать:  Интранаркозное пробуждение

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

  • своевременное выявление противопоказаний к ее проведению;
  • правильный расчет объема и препараты инфузионной терапии для взрослых и детей;
  • постоянное наблюдение и корректировка введения растворов и лекарственных средств;
  • постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, ЧСС, количество выведенной мочи, кровопотери и другие показатели).

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

  • осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
  • катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
  • определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
  • дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

  • кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
  • коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
  • препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
  • растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
  • осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
  • растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии — это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Источник: https://vnarkoze.ru/infuzionnaya-terapiya/

Инфузионная терапия

Инфузионная
терапия.

Инфузионная
терапия

– это капельное введение или вливание
внутривенно или под кожу лекарственных
средств и биологических жидкостей с
целью нормализации водно-электролитного,
кислотно-щелочного баланса организма,
а также для форсированного диуреза (в
сочетании с мочегонными средствами).

Показания
к
инфузионной терапии: все разновидности
шока, кровопотери, гиповолемия, потеря
жидкости, электролитов и белков в
результате неукротимой рвоты, интенсивного
поноса, отказа от приема жидкости,
ожогов, заболеваний почек; нарушения
содержания основных ионов (натрия,
калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и
отравления.

Противопоказаниями
к инфузионной терапии являются острая
сердечно-сосудистая недостаточность,
отек легких и анурия.

Принципы
инфузионной терапии

  • Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
  • Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
  • Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
  • Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели
инфузионной терапии:

восстановление ОЦК, устранение
гиповолемии, обеспечение адекватного
сердечного выброса, сохранение и
восстановление нормальной осмолярности
плазмы, обеспечение адекватной
микроциркуляции, предупреждение
агрегации форменных элементов крови,
нормализация кислородно-транспортной
функции крови.

Различают
базисную и корригирующую И. т. Целью
базисной И. т. является обеспечение
физиологической потребности организма
в воде или электролитах. Корригирующая
И. г.

направлена на коррекцию изменений
водного, электролитного, белкового
баланса и крови путем восполнения
недостающих компонентов объема
(внеклеточной и клеточной жидкости),
нормализации нарушенного состава и
осмолярности водных пространств, уровня
гемоглобина и коллоидно-осмотического
давления плазмы.

Инфузионные
растворы разделяют на кристаллоидные
и коллоидные. К
кристаллоидным
относятся
растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и
электролитов. Они могут быть изотоническими,
гипотоническими и гипертоническими по
отношению к величине нормальной
осмолярности плазмы.

Растворы сахаров
являются главным источником свободной
(безэлектролитной) воды, в связи с чем
их применяют для поддерживающей
гидратационной терапии и для коррекции
дефицита свободной воды. Минимальная
физиологическая потребность в воде
составляет 1200 мл/сут.

 Электролитные
растворы (физиологический, Рингера,
Рингера — Локка, лактасол и др.) используют
для возмещения потерь электролитов.

Ионный состав физиологического раствора,
растворов Рингера, Рингера — Локка не
соответствует ионному составу плазмы,
поскольку основными в них являются ионы
натрия и хлора, причем концентрация последнего
значительно превышает его концентрацию
в плазме.

Электролитные растворы показаны
в случаях острой потери внеклеточной
жидкости, состоящей преимущественно
из этих ионов. Средняя суточная потребность
в натрии составляет 85 мэкв/м2и
может быть полностью обеспечена
электролитными растворами.

Суточную
потребность в калии (51 мэкв/м2)
восполняют поляризующие калиевые смеси
с растворами глюкозы и инсулином.
Применяют
0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы
Рингера и Рингера—Локка, 5%-ный раствор
натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы
глюкозы и другие растворы. Их вводят
внутривенно и подкожно, струйно (при
выраженном обезвоживании) и капельно,
в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы
не вызывают осложнений, за исключением
передозировки.

Раствор
(0,89 %) натрия хлорида

изотоничен плазме крови человека и
поэтому быстро выводится из сосудистого
русла, лишь временно увеличивая объем
циркулирующей жидкости, поэтому его
эффективность при кровопотерях
и шоке недостаточна.

Гипертонические растворы (3-5-10 %)
применяются внутривенно и наружно.

При
наружной аппликации они способствуют
выделению гноя, проявляют антимикробную
активность, при внутривенном введении
усиливают диурез и
восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор
Рингера
 —
многокомпонентный физиологический
раствор.

Раствор в дистиллированной воде
нескольких неорганических солей с точно
выдержанными концентрациями, таких
как хлорид
натрия, хлорид
калия, хлорид
кальция,
а также бикарбонат
натрия для
стабилизации кислотности
раствора pH как буферный
компонент.
Вводят внутривенно
капельно в
дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная
доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы
глюкозы
.
Изотонический
раствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в
(капельно) — по 300–2000 мл/ сутки.
Гипертонические растворы (10% и 20%) —
в/в, однократно — по 10–50 мл или
капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой
кислоты раствор

для инъекций. В/в —
по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора.
Высшая доза: разовая — не выше 200 мг,
суточная — 500 мг.

Для
возмещения потерь изотонической жидкости
(при ожогах, перитоните, кишечной
непроходимости, септическом и
гиповолемическом шоке) используют
растворы с электролитным составом,
близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный
раствор).

При
резкомснижении
осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л)
применяют гипертонические (3%) растворы
хлорида натрия.

При повышении концентрации
натрия в плазме до 130 ммоль/л введение
гипертонических растворов хлорида
натрия прекращают и назначают изотонические
растворы (лактасол, рингер-лактатный и
физиологический растворы).

При повышении
осмолярности плазмы, вызванном
гипернатриемией, используют растворы,
снижающие осмолярность плазмы: вначале
2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические
и изотонические растворы электролитов
с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные
растворы
– это растворы
высокомолекулярных веществ. Они
способствуют удержанию жидкости в
сосудистом русле. К ним относят декстраны,
желатин, крахмал,
а также альбумин,
протеин, плазму. Используют гемодез,
полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман.

Коллоиды имеют большую молекулярную
массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает
их более длительное нахождение в
сосудистом русле. Коллоидные растворы
быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают
плазменный объем, в связи с чем их
называют плазмозаменителями.

По своему
гемодинамическому эффекту растворы
декстрана и крахмала значительно
превосходят кристаллоидные растворы.
Для получения противошокового эффекта
требуется значительно меньшее количество
этих сред по сравнению с растворами
глюкозы или электролитов.

При потерях
жидкостного объема, особенно при крово-
и плазмопотере, эти растворы быстро
увеличивают венозный приток к сердцу,
наполнение полостей сердца, минутный
объем сердца и стабилизируют АД.
Однако коллоидные растворы быстрее,
чем кристаллоидные, могут вызвать
перегрузку кровообращения.

Пути введения
– внутривенно, реже подкожно и капельно.
Общая суточная доза декстранов
не должна превышать 1,5—2 г/кг из-за
опасности кровотечений, которые могут
возникать в результате нарушений
свертывающей системы крови. Иногда
отмечаются нарушения функции почек
(декстрановая почка)
и анафилактические реакции.

Обладают
дезинтоксикационным качеством. Как
источник парентерального питания
применяются в случае длительного отказа
от приема пищи или невозможности
кормления через рот. Применяют гидролизины
крови и казеина (альвезин-нео, полиамин,
липофундин и др.). Они содержат аминокислоты,
липиды и глюкозу.

В
случаях острой гиповолемии и шока
коллоидные растворы применяют как
среды, быстро восстанавливающие
внутрисосудистый объем.

При геморрагическом
шоке в начальном этапе лечения для
быстрого восстановления объема
циркулирующей крови (ОЦК) используют
полиглюкин или любой другой декстран
с молекулярной массой 60 000—70 000, которые
переливают очень быстро в объеме до
л.

Остальная часть потерянного объема
крови возмещается растворами желатина,
плазмы и крови. Часть потерянного объема
крови компенсируют введением изотонических
электролитных растворов, предпочтительнее
сбалансированного состава в пропорции
к потерянному объему как 3:1 или 4:1.

При
шоке, связанном с потерей жидкостного
объема, необходимо не только восстановить
ОЦК, но и полностью удовлетворить
потребности организма в воде и
электролитах. Для
коррекции уровня белков плазмы применяют
альбумин.

Читайте также:  Кортексин: инструкция по применению длядетей и взрослых, аналоги

Основное
в терапии дефицита жидкости при отсутствии
кровопотери или нарушений осмолярности
— возмещение этого объема сбалансированными
солевыми растворами. При умеренном
дефиците жидкости назначают изотонические
растворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки).
При выраженной потере жидкости объем
инфузий должен быть значительно большим.

Объем
вливаемой жидкости.

Существует простая формула, предложенная
L. Denis (1962):

  1. при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

  2. 2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

  3. 3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчет
общего объема инфузата за сутки проводится
следующим образом: к возрастной
физиологической потребности добавляется
количество жидкости, равное уменьшению
массы (дефицит воды).

Дополнительно на
каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл
для покрытия текущих потерь. При
гипертермии и высокой температуре
окружающей среды добавляют по 10 мл
инфузата на каждый градус температуры
тела, превышающей 37°.

Внутривенно
вводится 75-80% общего объема расчетной
жидкости, остальное дается в виде питья.

  • Расчет
    объема  суточной  инфузионной
    терапии: Универсальный метод: 
    (Для
    всех видов дегидратации).
  • Объем = суточная
    потребность + патологические потери +
    дефицит.
  • Суточная
    потребность
     — 20-30
    мл/кг; при температуре окружающей среды
    более 20 градусов
  • На
    каждый градус +1 мл/кг.
  • Патологические
    потери:
  • Рвота — приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
  • Диарея — 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
  • Парез кишечника — 20-40 мл/кг;
  • Температура — +1 градус = +10мл/кг;
  • ЧД более 20 в минуту — +1 дыхание = +1мл/кг;
  • Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
  • Полиурия — диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1.
Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое
мочевого пузыря; 3. Вес тела.

  1. Физиологическое
    обследование: эластичность кожиили
    тургор является приблизительной мерой
    дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;
  2. 5-6%
    — легко снижен тургор кожи;
  3. 6-8%
    — заметно снижен тургор кожи;
  4. 10-12%
    — кожная складка остается на месте;
  5. 12-15%-ШОК.

Метрогил
раствор.
Состав: метронидазол, натрия
хлорид, лимонная кислота (моногидрат),
натрия гидрофосфат безводный, вода д/и.
Противопротозойный
и противомикробный препарат, производное
5-нитроимидазола. В/в
введение препарата показано при тяжелом
течении инфекций, а также при отсутствии
возможности приема препарата внутрь.

Взрослым
и детям старше 12 лет
— 
в
начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно
(длительность инфузий — 30-40 мин), а затем
— каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин.

При хорошей переносимости после первых
2-3 инфузий переходят на струйное введение.
Курс лечения — 7 дней. При необходимости
в/в введение продолжают в течение более
длительного времени. Максимальная
суточная доза — 4 г.

По показаниям
осуществляют переход на поддерживающий
прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

К
гемостатическим препаратам

относятся криопреципитат, протромбиновый
комплекс, фибриноген.

В криопреципитате
содержатся в большом количестве
антигемофильный глобулин (VIII фактор
свертывания крови) и фактор Виллебранда,
а также фибриноген, фибринстабилизирующий
фактор XIII и примеси других белков.

Препараты выпускают в пластикатных
мешках или во флаконах в замороженном
или высушенном виде. Фибриноген
имеет ограниченное применение: он
показан при кровотечениях, вызванных
дефицитом фибриногена.

Источник: https://studfile.net/preview/1823459/

Внутривенная инфузионная терапия

22. Внутривенная инфузионная терапия

Инфузионные растворы

1. Кристаллоиды — водные растворы минеральных солей (источник неорганических ионов) и солей слабых органических кислот, а также низкомолекулярных углеводов →табл. 24.22-1. Это растворы выбора для (внутривенной) инфузионной терапии.

Классификация на основании эффективной осмолярности (тоничности):

1) изотонические (тоничность равна плазме) — 0,9 % NaCl, некоторые полиэлектролитные растворы. Используются для пополнения дефицита внеклеточной жидкости.

У здоровых людей только 1/4–1/3, введенного в/в объема изотонического кристаллоида, остается в сосудистом русле, тогда как большая часть переходит во внеклеточное экстраваскулярное пространство.

В состоянии шока и значительной гиповолемии значительное вводимого внутривенно изотонического кристаллоида может оставаться внутри сосудов более длительно.

2) гипотонические (тоничность ниже, чем плазмы) — наиболее популярными являются растворы глюкозы (обычно 5 %) и их смеси с 0,9 % NaCl (в обоих случаях их тоничность намного ниже, чем плазмы).

Вода, являющаяся их растворителем, переходит внутрь клеток.

Поскольку очень небольшая часть введенного в/в объема 5 % раствора глюкозы и других растворов со значительно меньшей от плазмы тоничностью, остается внутри сосудов, не используйте их при гиповолемии, даже при сопутствующей гипернатриемии.

3) гипертонические (тоничность выше, чем плазмы) — например, 3 % NaCl. Ведут к проникновению воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло и с внутриклеточного пространства во внеклеточное.

Классификация кристаллоидов на основании сходства электролитного состава с плазмой:

1) сбалансированные — состав электролитов аналогичен таковому   плазмы, хотя и не идентичный. Обычно вместо бикарбоната они содержат анион другой слабой кислоты (напр. лактат, ацетат, глюконат, малат), который играет роль буфера и прекурсора бикарбонатов.

Концентрация хлорид-ионов близка к физиологической (обычно 2000 мл), лучше использовать сбалансированные кристаллоиды (→разд. 2.

2), так как применение только 0,9 % NaCl в больших объемах может вызвать дилюционный гиперхлоремический ацидоз и гипернатриемию, а чрезмерное введение хлорид-ионов может увеличить риск повреждения почек →Побочные эффекты и осложнения.

2. Коллоиды — содержат макромолекулы, диспергированные в несбалансированных (обычно 0,9 % NaCl) или сбалансированных кристаллоидных растворах (→выше).

Классификация в зависимости от происхождения коллоидных молекул:

1) искусственные (полисинтетические) — растворы желатина, крахмала, декстрана. Молекулы, которые являются диспергированной фазой этих растворов, могут проникать за пределы сосудов (напр, гидроксиэтилированный крахмал [гидроксиэтилкрахмал — ГЭК] в паренхиму почек), где они оказывают нежелательные эффекты →ниже. Это приводит к ограничению их использования.

2) натуральные — растворы альбумина → ниже и разд. 24.23.

Классификация в соответствии с постинфузионными свойствами:

1) плазмозаменители — растворы желатина, 4 % или 5 % раствор альбумина; практически полностью остаются в сосудистом русле;

2) увеличивающие плазменный объем — большая часть растворов ГЭК, 20 % раствор альбумина, растворы декстрана; вызывают переход воды из внесосудистого пространства внутрь сосудов. Для коррекции гиповолемии требуется меньший объем коллоида, чем кристаллоида, но при угрожающем жизни состоянии, не доказано, что коллоидные растворы уменьшают смертность по сравнению с кристаллоидами.

Основные клинические применения отдельных коллоидов:

1) растворы желатина (3 % в сбалансированном растворе и 4 % в сбалансированных и несбалансированных растворах) — лечение лечение и профилактика гиповолемии и шока, а также для компенсации или предотвращения гипотонии, в связи с анестезией. Вызывают меньше побочных эффектов, чем растворы ГЭК.

2) растворы декстранов (полимеры глюкозы) — применяют редко.

6 % и 10 % растворы могут быть использованы в начале лечения шока или состояний, угрожающих шоком при кровоизлиянии, ожогах, хирургических операциях или иных травмах в чрезвычайных ситуациях, когда компоненты крови или цельная кровь недоступны.

Некоторые типы декстранов с более высокой молекулярной массой могут вызывать агрегацию эритроцитов и осложнять определение групп крови. Не рекомендованы к рутинному применению, в частности — в периоперационном периоде.

3) 5 % раствор альбумина — предпочтителен у пациентов с сепсисом. Используется также при других формах шока с уменьшением эффективной волемии в случае неэффективности кристаллоидов или при необходимости их введения в больших объемах. 20 % раствор альбумина в основном используется для компенсации значительной гипоальбуминемии.

Общие правила

Инфузионную терапию используйте только при наличии показаний и только до тех пор, пока это необходимо. Во время каждого осмотра (обхода в отделении) оценивайте потребность пациентов в жидкости и электролитах, и ​​принимайте, исходящие из этой оценки терапевтические решения.

Планируйте лечение, принимая во внимание дозы жидкости и электролитов на следующие 24 ч, а также оценку и мониторинг состояния пациента. В назначении точно указывайте тип раствора, дозу (объем) и время (время суток и скорость) введения.

Учитывайте всё внутривенное и энтеральное введение жидкости, в том числе жидкость и электролиты, принятые с лекарствами, экстра- и энтеральным кормлением, а также компоненты и препараты крови.

 Примите во внимание сопутствующие заболевания, так как они могут существенно повлиять на тип используемых растворов, их дозу и метод инфузии →табл. 24.22-2. Объясните больным и их опекунам необходимость инфузионной терапии и обратите их внимание на симптомы гиперволемии и обезвоживания.

Вначале ≥1раза/сутки оценивайте состояние гидратации и баланс жидкости, и уровень креатинина (и мочевины), электролитов (натрия и калия, реже магния и фосфатов; определение хлоридов →ниже) в сыворотке; также помогает взвешивание пациента (напр., 2 × в нед.).

Более частая оценка необходима во время инфузионной терапии в реанимации (даже каждый час) и может потребоваться пациентам, получающим жидкость, для компенсации чрезмерных потерь и коррекции патологического распределения жидкости в организме.

Реже применяйте дополнительные исследования у пациентов на длительной инфузионной терапии и только после стабилизации клинического состояния. При инфузии растворов, содержащих хлорид-ион, в концентрации, значительно отличающейся от концентрации в плазме (напр >120 ммоль/л, как и в 0,9 % растворе NaCl), ежедневно проверяйте концентрацию хлорида в сыворотке крови. При возникновении гиперхлоремии или ацидоза, пересмотрите назначения растворов и оцените кислотно-щелочное равновесие и газовый состав крови.

Мониторинг инфузионной терапии в реанимации →ниже и разд. 2.2.

Показания и правила проведения

1. Неотложная инфузионная терапия — главная цель — восстановление адекватного внутрисосудистого объема жидлкости.

На необходимость применения неотложной инфузионной терапии могут указывать: систолическое артериальное давление 90/мин, время капиллярного наполнения >2 с, холодная и мраморная кожа (обычно конечностей или других периферических частей тела), частота дыхания >20/мин, результат теста с пассивным подъемом ног до 45° (напр, в течение ≥4 мин), прогнозирующий реакцию на нагрузку жидкостью (критерии →разд. 2.2) или другие показатели наполнения сосудистого русла динамического (напр, изменчивость объема выброса, изменение пульсового давления, западение или расширение нижней полой вены, если их надежность не ограничена) или статического характера (напр, определенно низкое центральное венозное давление — 3 л/сут). Применение меньшего объема (напр, 20–25 мл/кг/24 ч) возможно:

  • 1) в старшем возрасте или у истощенных пациентов;
  • 2) при почечной или сердечной недостаточности;
  • 3) при недоедании и угрозе развития синдрома возобновления питания.
  • Для покрытия физиологической потребности часто используются отдельно изотонические (чаще всего 0,9% NaCl) и гипотоническая (5 % глюкоза) растворы с добавлением KCl, если готовые растворы калия недоступны. В РФ зарегистрированы различные готовые глюкозо-калиевые растворы, обогащенные электролитами.

    Введение значительных объемов (напр. 2,5 л/24 ч) гипотонического раствора увеличивает риск гипонатриемии. В/в введение жидкости в течение дня помогает обеспечить хороший сон и комфорт пациента.

    Повторно оценивая состояние пациента, убедитесь, что нет чрезмерной потери воды и электролитов → ниже и при необходимости измените тактику. Прекратите в/в введение жидкости, как только в этом исчезнет необходимость.

    Оценивайте необходимость продолжения в/в инфузионной терапии ежедневно!

    3. Пополнение дефицита (покрытие чрезмерных потерь) жидкости и электролитов

    Учитывайте причину (путь) и размер их потери →табл. 24.22-3, а также физиологическую потребность →выше.

    Внимательно контролируйте баланс жидкости (с учетом всех источников их пополнения и потерь) и регулярно проводите клиническую → выше и лабораторную оценку — проверяйте концентрацию электролитов сыворотки, гематокрит, параметры функции почек, а в состояниях, угрожающих нарушением кислотно-щелочного баланса определяйте КЩС и газовый состав крови. Не существует однозначных критериев выбора типа (состава) и объема используемых растворов, кроме общего принципа коррекции возникших нарушений. Используются изо- и гипотонические растворы (редко гипертонические), часто с дополнительным содержанием электролитов (особенно ионов калия и хлоридов, а также, в зависимости от потребности, магния, кальция и фосфатов). При возможности одновременно проводите этиотропную терапию.

    Читайте также:  Прививка от столбняка и алкоголь: насколько опасно такое сочетание

    4. Перераспределение жидкости в организме

    Причины патологического распределения жидкости в организме: большие отёки, сепсис, гипернатриемия или гипонатриемия, почечная, печеночная или сердечная недостаточность, послеоперационная задержка и перераспределение жидкости, недоедание и синдром возобновления питания.

    Нередко возникает гиповолемия с увеличением общего содержания воды в организме, в том числе в процессе лечения сепсиса или нефротического синдрома. Объем внесосудистой жидкости в организме может увеличиваться во время инфузионной терапии в реанимации, несмотря на то, что гиповолемия компенсируется не полностью, жидкость покидает сосудистое русло.

    В таких ситуациях иногда предпринимают попытку инфузии 20 % раствора альбумина или гипертонических растворов, чтобы «закачать» воду в сосудистое русло, а затем назначают диуретики; необходимо осторожно использовать диуретики у пациентов с риском гиповолемии. У истощенных больных (напр.

    с послеоперационными отеками) сделайте упор на лечебное питание; переливание раствора альбумина может быть только периодически. Инфузия раствора альбумина при нефротическом синдроме →разд. 14.3.4.

    5. Особые ситуации

    1) сепсис и септический шок →разд. 18.8;

    2) острые осложнения сахарного диабета — тактика как при кетоацидотической диабетической коме и гипергликемическом гиперосмолярном синдроме →разд. 13.3;

    3) повреждения мозга — в связи с угрозой развития отека мозга и повышением внутричерепного давления не применяйте гипотонических растворов (даже с немного меньшей тоничностью, чем плазма, которые ложно считаются изотоническими — раствор Рингера лактата и Рингера ацетата, раствор Хартмана, некоторые полиэлектролитные растворы и коллоиды) при лечении черепно-мозговых травм, нейроинфекции и инсультов. В такой ситуации вводите 0,9 % раствор NaCl (или другие растворы с тоничностью равной плазме). При травмах головы не используйте коллоиды. Тем не менее, инфузионная терапия часто необходима при шоке, гипотонии и гиповолемии, которые сопровождают повреждения мозга (целевое артериальное давление→разд. 2.2.1). Для лечения отека мозга (повышенного внутричерепного давления) кроме маннитола (в 20 % концентрации, обычно первая доза 1 г/кг, затем 0,25–0,5 г/кг каждые 4–8 ч) могут быть использованы растворы NaCl (в концентрации ≥3 % [обычно ≈7,5 %]; целевая натриемия до 155 ммоль/л).

    4) периоперационная инфузионная терапия — в настоящее время делают упор на предотвращение гиперволемии и чрезмерного введения натрия.

    Согласно протоколу ERAS (enhanced recovery after surgery — облегчение восстановления здоровья после операции) принципами рациональной периоперационной инфузионной терапии являются: предпочтительное введение растворов перорально, нормоволемия до операции и введение ≤2500 мл растворов, а также ограничение введения натрия в периоперационном периоде (в день операции) до 70 ммоль (если это возможно).

    Побочные явления и осложнения

    1) гипергидратация (→разд. 19.1.

    2) — гиперволемия, периферические отеки, накопление жидкости в полостях организма, отек лёгких, обострение сердечной недостаточности, анемия вследствие разжижения крови, повышение внутричерепного и внутрибрюшного давления; нарушение заживления ран (в т. ч.

    послеоперационных и  хирургических анастомозов — вследствие отеков), усиление симптомов компартмент-синдрома после травм и нарушение перистальтики кишечника (в крайних случаях кишечная непроходимость) после абдоминальных операций.

    1. 2) патологическое распределение жидкости в организме →выше;
    2. 3) электролитные нарушения и нарушения кислотно-щелочного баланса:
    3. а) гипонатриемия после переливания большого (напр., >2,5 л/24 ч) объема гипотонических растворов (не содержат натрия либо концентрация натрия в них существенно ниже, чем в плазме);
    4. б) гипернатриемия, гиперхлоремия и дилюционный гиперхлоремический ацидоз после переливания большого объема 0,9 % NaCl или других несбалансированных растворов с концентрацией натрия и хлоридов существенно выше, чем в плазме;
    5. 4) анафилаксия — после применения коллоидных растворов;
    6. 5) острое повреждение почек — после применения ГЭК и декстранов, возможно также вследствие чрезмерного введения хлоридов из-за применения несбалансированных растворов (в основном 0,9 % NaCl →выше);
    7. 6) отек мозга — в результате введения гипотонических растворов больным с черепно-мозговыми травмами, инфекциями ЦНС или инсультом;
    8. 7) понижение температуры тела — после в/в введения большого объема неподогретых растворов;
    9. 8) коагулопатия — после применения коллоидов (риск не большой и поочередно уменьшается: декстраны, ГЭК, желатин, альбумин) или после массивной инфузионной терапии (разжижение крови со снижением концентрации факторов свёртывания и тромбоцитопения), может привести к гипокальциемии (после переливания растворов, не содержащих кальций или если его концентрация меньше, чем в плазме) и гипонатриемии (если растворы не подогреты), нарушая свертывание крови;

    9) осложнения в связи с сосудистым доступом (венозным катетером) — инфицирование, связанное с сосудистым катетером →разд. 24.5, венозный тромбоз, внесосудистое введение растворов.

    Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.IV.24.63.

    Инфузионная терапия – показания и правила техники проведения

    Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

    Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

    Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии  – это метод  управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

    Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

    Виды инфузионной терапии

    Известно несколько видов инфузионной терапии: внутрикостный (ограничен, возможность остеомиелита); внутривенный (основной); внутриартериальный (вспомогательный, для подведения лекарств к очагу воспаления).

    Варианты венозного доступа:

    • пункция вены – применяется при недлительных инфузиях (от нескольких часов до суток);
    • венесекция – при необходимости непрерывного введения препаратов в течение нескольких (37) суток;
    • катетеризация крупных вен (бедренной, яремной, подключичной, воротной) – при надлежащем уходе и асептике обеспечивает инфузионную терапию продолжительностью от 1 нед до нескольких месяцев. Катетеры пластмассовые, одноразовые, 3 размеров (по наружному диаметру 0, 6, 1 и 1,4 мм) и длиной от 16 до 24 см.

    Методами инфузионной терапии можно считать прерывистое (струйное) и непрерывное (капельное) введение р-ров.

    Для струйного введения препаратов используются шприцы («Люэр» или «Рекорд»), изготовленные из стекла или пластмассы; предпочтение отдается одноразовым шприцам (уменьшается вероятность инфицирования детей вирусными инфекциями, в частности ВИЧ и вирусными гепатитами).

    В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин.

    При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором.

    Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии – до 30, в 1 мл спирта – до 60 капель.

    ПОДРОБНОСТИ:   Анализы на заболевания урология

    Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).

    Пути введения инфузионных растворов

    Сосудистый путь

    Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введе­ния имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клет­чатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентри­рованных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д.

    Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостат­ки пункционного пути.

    Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребыва­ния катетеров в сосудах.

    Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям.

    При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред.

    Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за кате­тером минимальна.

    Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

    Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в централь­ные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.

    Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости.

    Внутриаортальное введение предпочтительно при мас­сивной инфузионной терапии.

    Артериальный путь позволяет получать точ­ную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соот­ветствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии.

    ПОДРОБНОСТИ:   Нии урологии в россии

    Несосудистыи путь

    • Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники.
    • При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси.
    • Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды.

    Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.

    Некоторые принципы инфузионной терапии

    Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.

    Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная – СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.

    Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

    Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

    Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (200-400 кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.

    Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) – 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.

    Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 Д и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/2 – 6-12 ч, время действия – до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связывает 20-25 мл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.

    Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% – хлорида натрия, 0,23% – бикарбоната натрия, 0,15% – хлорида калия. Молекулярная масса составляет 8000- 12 000 Д. Т1/2 – 2-4 ч, время действия – до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.

    Читайте также:  Реакция на прививку от гриппа у ребенка: какой она может быть

    ПОДРОБНОСТИ:   Когда можно сдавать анализы урология сдать анализы

    В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам.

    Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов.

    Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.

    Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке.

    Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация.

    Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.

    С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5.

    Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.

    Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.

    Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.

    Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.

    Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко – при резком дефиците натрия (

    Источник: https://endourologist.ru/urologiya/infuzionnaya-terapiya-urologii/

    Инфузионная терапия: проведение, принципы, методы, осложнения

    Тело примерно на 60% состоит из воды, 2/3 которой содержится внутри клеток, а 1/3 во внеклеточном пространстве. Примерно 75% внеклеточной воды находится в интерсти-ции, 25% в сосудистой системе (примерно 10% общего объема воды в организме, т.е. 3,5-5,5 л, находится внутри сосудов).

    Регулирование водного обмена осуществляется главным образом через систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (антидиуретический гормон или вазопрессин и натрийуремические гормоны ренин-анги-отензин- альдостероновой системы), через почки и частично печень и сердце (ангио-тензиноген или натрийуретический пептид).

    Обезвоживание возникает в результате пониженного поступления жидкости в организм, вследствие потерь жидкости (диуретики, понос, рвота), ее испарения (кожа при лихорадке, дыхательные пути при искусственном дыхании, обширные раневые поверхности), а также в процессе дренажа и кровотечений. Потери жидкости могут затрагивать внутриклеточное и внеклеточное, а также внутрисосудистое пространство.

    Потери жидкости можно уравновесить внутрисосудистым замещением. Однако вблюметрический эффект в значительной мере зависит от распределения инфузионных растворов. Следует учесть, что молекулы с молекулярным весом более 30 кДа не способны проходить через эндотелий сосудов.

    Замещение, например, 5% раствором глюкозы (= «свободная вода») практически не влияет на внутрисосудистый объем, поскольку свободно проникающая глюкоза распределяется по всему внутри- и внеклеточному пространству (только примерно 7% вводимого объема остается внутри сосудов).

    Доминирующими электролитами в интерстиции являются натрий и хлорид (NaCl), доля которых достигает 75%. Соответствующим образом ведет себя и попадающий внутрь сосудов кристаллоидный раствор NaCl, введение которого приводит преимущественно к «наполнению» интерстиция и в меньшей степени — внутрисосудистого объема.

    При выборе инфузионного раствора всегда следует обращать внимание на физиологический электролитный состав плазмы крови (например, гипотонические растворы могут вызвать вытеснение воды во внутриклеточное пространство и в результате привести к отеку мозга).

    Имеющиеся инфузионные растворы представляют собой компромисс по отношению к физиологическому составу плазмы крови и всегда должны вводиться, исходя из клинического контекста (электролиты, значение рН) (о подробном составе инфузионных растворов имеется специальная информация).

    Инфузионные растворы

    Кристаллоидные растворы

    Раствор Рингера, NaCI 0,9%, Tutofusin, лактат Рингера, Jonosteril, глюкоза 5%, 10% и др.

    Среди кристаллоидных растворов различают полностью сбалансированные растворы, по составу ионов похожие на плазму (внимание: чисто кристаллоидные растворы по своему составу не являются физиологическими), сбалансированные растворы (по составу катионов в значительной мере соответствующие плазме), растворы, в которых электролиты составляют 1/3, 1/2, 2/3 с пониженной концентрацией натрия (часто в пользу более высокого содержания калия) и не содержащие калия растворы (NaCI, глюкоза и др.).

    Коллоидные растворы

    Коллоидные растворы содержат крупномолекулярные вещества, которые практически не проникают через оболочку сосудов, вследствие чего обладают повышенным внутрисосудистым периодом полураспада и увеличивают объем плазмы («плазменные экспандеры»).

    Кроме того, благодаря коллоидно-осмотическому (или онкотическому) давлению они способны привлекать воду внутрь сосудов и таким образом противодействуют «естественному» гидростатическому давлению. Чем выше коллоидно-осмотическое давление, тем больше воды привлекается внутрь сосудов.

    Увеличение объема плазмы зависит от концентрации раствора (например, 3%, 6%, 10%) и может превзойти собственный объем введенного раствора.

    В коллоидных растворах используются прежде всего растворы синтетического коллоида гидроксиэтилового крахмала (ГЭК), желатин и декстран. Чаще всего применяются растворы ГЭК, поскольку имеются гидроксиэтиловые крахмалы с различными (средними) молекулярными массами и степенями молярного замещения (отношением единиц глюкозы к гидроксильным группам).

    Желатин получают из бычьего коллагена, и поскольку его молекулярный вес меньше, чем у ГЭК (30000-35000 Да), волюметрический эффект желатина меньше по объему и менее продолжительный по времени.

    Декстран получают из сиропа сахарозы после нескольких этапов переработки.

    Растворы декстрана предлагаются в различных концентрациях и оказывают выраженное волюметрическое действие (10% декстран 40 175-200%, 6% декстран 70 110-130%).

    Они обладают положительными реологическими свойствами (улучшают микроциркуляцию) и препятствуют свертыванию крови (повышают склонность к кровотечениям).

    Природный коллоид альбумин служит прежде всего для поддержания коллоидно-осмотического давления, является транспортным белком для многих веществ, белковым резервуаром и частью буферной системы.

    Его назначают в настоящее время только по специальным показаниям (например, дефицит белка вследствие нарушений функции печени, замещение объема после пункции брюшной полости при асците, тяжелая ожоговая травма).

    На препараты человеческого альбумина распространяется закон о трансфузиях, и их назначение оформляется документально.

    Гипертонические гиперонкотические растворы

    Эти растворы представляют собой комбинацию из гипертонического кристаллоидного и коллоидного раствора.

    Такая комбинация вследствие наличия сильного гипертонического кристаллоидного раствора приводит, с одной стороны, к мобилизации жидкости из внесосудистого пространства в просвет сосудов, а с другой стороны, благодаря коллоидной составляющей, к продлению такого объемного эффекта, желательного, прежде всего, при остром гиповолемическом шоке. Кроме того, благодаря сильному гиперонкотическому действию, в том числе при мозговом отеке, можно добиться уменьшения клеточного отека, а тем самым понижения повышенного мозгового давления.

    Недостатком является сравнительно короткое время действия в пределах 30 минут из-за быстрого распределения кристаллоидных составляющих. Кроме того, существует опасность острой гиперосмолярности вследствие применения хлорида натрия (осмолярность около 2500 мосм/л), а также опасность центрального понтинного миелиноза, поэтому предел дозы составляет 4 мл/кг массы тела (примерно 250 мл).

    Специальные инфузионные растворы

    Дополнительно к вышеназванным инфузионным растворам имеются еще специальные растворы для парентерального питания с различным содержанием белков, углеводов и электролитов, а также инфузионные растворы (например, при почечной или печеночной недостаточности).

    Показания и выбор инфузионного раствора

    В принципе необходимо различать возмещение жидкости (компенсацию имеющегося или угрожающего дефицита жидкости) и замещение объема (устранение гиповолемии с целью поддержания гемодинамики).

    Кроме того, инфузии часто применяются также для введения растворов-носителей лекарственных препаратов. Соответствующие назначения следует также учитывать в общем балансе. Для базовых потребностей в жидкости подходят изотонические сбалансированные электролитные растворы.

    Если для острого замещения объема применяется исключительно кристаллоидный раствор, то для «наполнения» он должен вводиться в гораздо большем количестве, чем в случае коллоидных инфузионных растворов. Вследствие диффузии в интерстициальное пространство это может привести к более выраженному отеку тканей.

    На практике при остром дефиците наиболее подходящей будет, скорее всего, комбинированная терапия — например, % кристаллоидного и Уз коллоидного растворов.

    Для парентерального питания имеются различные инфузионные растворы, в которых помимо жидкости (обычно 1000 мл) и электролитов содержатся также углеводы, аминокислоты и частично жиры в определенной комбинации.

    В зависимости от клинической картины (лихорадка, ИВЛ, лекарственные препараты) нередко требуется еще дополнительное поступление жидкости (следует ориентироваться, например, на почасовой диурез).

    При угрозе или наличии гипергликемии следует применять преимущественно растворы, не содержащие калия (NaCl 0,9%, глюкоза 5%).

    В случае гипернатриемии, в зависимости от степени выраженности, следует назначать инфузии с пониженным содержанием натрия (NaCl 0,45%) или без натрия (глюкоза 5%).

    Осложнения инфузионной терапии

    • Ятрогенная гипереволемия: может привести к повреждению эндотелия с последующей экстравазацией и усилением внутрисосудистой гиповолемии.
    • Сложность определения целевых параметров: во избежание гиперволемии при проведении волюметрической терапии необходимо определение адекватных целевых параметров. Частота сердечных сокращений, артериальное давление крови, центральное венозное давление и диурез довольно вариабельны и подвержены влиянию различных факторов, так что с волюметрическим статусом они коррелируют лишь условно. Поэтому роль этих показателей в оценке статуса ограничена.
    • Ацидоз разведения.
    • Наличие кальция в растворе Рингера при сочетании с некоторыми препаратами (например, амфотерицином В и тиопенталом) может привести к флокуляции; поэтому его не следует применять в качестве раствора-носителя. В консервированной крови кальций может вызвать образование тромбов.
    • Большие объемы 0,9% раствора NaCl могут привести к гиперхлоридемии и ацидозу. У больных с поражением почек это иногда может спровоцировать почечную недостаточность.
    • Гипертонический раствор хлористого натрия — осложнения:
      • перегрузка жидкостью
      • отек легких
      • гипокалиемия
      • нарушения сердечного ритма
      • гиперхлоремический метаболический ацидоз
      • дилюционная коагулопатия
      • ретроградный отек мозга и рост мозгового давления при слишком быстрой инфузии с подъемом уровня натрия (риск меньше при медленной инфузии с максимальным подъемом сывороточного уровня натрия 12 ммоль/л в сутки).
    • Коллоидные растворы: нежелательные действия зависят в большей или меньшей мере от дозы, поэтому рекомендованы следующие максимальные ежедневные дозы:
      • 1,5 г/кг массы тела для медленно расщепляющихся растворов ГЭК,
      • 2,0 г на кг массы тела для быстро расщепляющихся растворов ГЭК,
      • 3,0 г на кг массы тела для очень быстро расщепляющихся растворов ГЭК.
    • Коллоидные растворы — осложнения:
      • нарушения свертываемости крови, прежде всего при применении декстрана и растворов ГЭК.
      • дилюционная коагулопатия при уменьшении концентрации факторов коагуляции.
      • гиперонкотическое действие «изо-онкотических» коллоидных растворов с увеличением внеклеточного и уменьшением внутриклеточного объема у критически больных пациентов, обусловленное регулярноприсутствующей гипопротеинемией и гипоальбуминемией -> во избежание дегидратации поэтому необходима также субституция кристаллоидными растворами, анафилактические реакции (прежде всего при введении желатина и декстрана); при назначении декстранов рекомендуется предварительная аппликация низкомолекулярного декстрана с целью связывания антител (гаптеновая профилактика).
      • нарушение функции почек при применении коллоидных растворов с высоким молекулярным весом; поскольку выделение происходит через почки, одновременное введение кристаллоидных растворов предотвратит значительное нарушение функции почек.
      • зуд при длительном применении без кожных высыпаний.

    Источник: https://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/infuzionnaya-terapiya-provedenie-printsipy-metody-oslozhneniya.html

    Ссылка на основную публикацию