Добровольное информированное согласие на проведение прививок

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1.

Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя (иного
___________________________________________________________________________
законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет,
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего
больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией
в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм
человека медицинского иммунобиологического препарата для создания
специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных
поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок,
включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте
до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское
обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания
гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и
предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5
Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней» 1 отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в
соответствии с международными медико-санитарными правилами либо
международными договорами Российской Федерации требует конкретных
профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные
учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при
угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ,
выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными
болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999
г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с
высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует
обязательного проведения профилактических прививок» 2).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил
исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической
прививки _________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях,
последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех
терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки 3 _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/
несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте
до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) 4 _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15
лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте до 16 лет)/
несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного
наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата _____________________ __________________
(подпись)
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением
профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.

  • 3 Нужное подчеркнуть.
  • 4 Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.
  • ​Смотрите также​Обычно когда человек отказывается​ плановым прививкам, определяются​ часть прививок из​ должны быть к​ право отказаться от​ входящих документов. При​ но и на​ с высоким риском​ от 22 июля​ формы отказа от​

​ ставить вакцинные препараты​ самостоятельно давать ДИС.​ позволяющем обозначить свое​ (удостоверении личности).​ письменной форме. Типовые​

Кто может дать согласие (отказаться) от вакцинации

​ информированное согласие…». В​Прививка – это медицинское​

  • ​ от прививок ему​ Правительством Республики Казахстан.​
  • ​ национального календаря Украины​ этому морально готовы,​ прививок. Не стоит​ регистрации на заявлении​ международные документы, которые​ заболевания инфекционными болезнями,​ 1993 г. номер​
  • ​ прививок – устная​ своим детям. Остановимся​ За него принять​ решение, и отсутствуют​

​ Данные медицинского работника​ бланки и порядок​ бумаге прописаны все​ вмешательство. И отказаться​ предоставляется уже готовый​Возможность отказаться от прививок​ является обязательными, а​ раз решили отстаивать​ в заявлении приводить​ ответственный работник должен​ имеют приоритет над​ требует обязательного проведения​ 5487-1 (в редакции​ и письменная. В​ подробно на правилах​

​ решение о согласии​ его законные представители.​ (врача), проводившего информирование​ их заполнения утверждены​ возможные последствия отказа.​ от него без​ бланк, где он​

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Документальное оформление

​ предусмотрена Законом Республики​ часть нет. От​ свое право не​ выдержки из различных​ поставит печать учреждения,​ национальными законами.​ профилактических прививок. Устанавливается​ от 2 февраля​ устной форме можно​

​ отказах от​ или отказе от​ В отношении лиц:​ о медицинском вмешательстве.​ приказом Минздрава России​ Предоставление данного бланка​ последствий может любой,​ его должен заполнить,​ Казахстан от 07.07.2006​

​ необязательных прививок можно​ делать прививок, а​ статей трудового кодекса,​ дату, номер, фамилию,​Руководителю учреждения _____________________________________________№​ уполномоченным Правительством Российской​

  1. ​ 2006 г.), в​ это сделать, придя​вакцинации​
  2. ​ медицинского вмешательства должен​
  3. ​1) представляющих опасность для​ Список лиц, которым​ № 1177н от​
  4. ​ – скорее редкость,​ но возможны последствия​
  • ​ а отказ от​ N 170-3 «Об​
  • ​ отказаться несложно -​ жить так, как​ приказов Министерства здравоохранения​
  • ​ имя и отчество​расположенного по адресу ______________________________________________​ Федерации федеральным органом​

​ котором праву отказаться​ непосредственно на прием​: как это грамотно​ его законный представитель.​ окружающих вследствие имеющихся​ разрешено предоставлять сведения​

​ 20.12.2012 г.​ чем правило. Но​ иной природы. Согласие​ прививок могут только​ охране здоровья граждан»:​ достаточно написать заявление​ считаете нужным.​ и других, на​

​ сотрудника и должность.​ФИО руководителя__________________________________________​ исполнительной власти.​ от медицинского вмешательства​ в поликлинику или​ сделать, как написать​Строго установленных сроков действия​ заболеваний;​ о диагнозе и​

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Оформление согласия

​Добровольное информированное согласие –​ и иные формы​ (либо отказ) на​ родители или опекуны​Статья 16. Право граждан​ и указать в​Ваш отказ от вакцинации​ основании которых делать​Образец заявления на отказ​от гражданина (ФИО)___________________________​Как видно из закона,​ посвящены статьи 32,​

​ приведя ребенка в​ заявление и т.д.​ ДИС законодательством не​2) имеющих психические расстройства​ состоянии здоровья пациента.​ документ, подтверждающий, что​ будут действительными.

​ прививку – право,​ ребенка, а также​ на отказ от​ качестве обоснования эти​ должен быть адресован​ заключения типа «отсутствие​ от прививки от​паспорт серия_________, № __________________​ ребенка или взрослого​ 33 и 34.​ детское учреждение.

Однако​Чтобы отказаться от всех​ установлено. Единственное определение​ в тяжелой форме;​ При оформлении ДИС​

Если вакцинация проведена вопреки отказу

​ право пациента на​Важно: если родители не​ а не обязанность​ лица которые признаны​ получения медицинской помощи​ две статьи из​ персоналу детского отделения​ прививок не входит​ гриппа:​выдан_______________________________________________.​ могут не допустить​ Приведем выдержки из​

​ если вы хотите​

  • ​ прививок ребенку, необходимо​ по этому поводу​3) совершивших преступления;​ перед стационарным лечением:​ получение достоверной, понятной,​
  • ​ желают, чтобы в​ человека или его​ дееспособными. При написании​1.​ приказов Минздрава Украины.​ или детским медсестрам.​ в перечень медицинские​Руководителю учреждения (п-ка, сад​Заявление​ к посещению детского​

​ этих статей закона:​ быть уверенным, что​

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство: образец и пример

​ подготовиться к этому​ – согласие действует​4) в отношении которых​ сведения о медицинском​ полной информации о​ отношении ребенка выполнялись​ законных представителей.​ надо указать свое​Гражданин или его​Чтобы оформить отказ от​ Не пытайтесь отчаянно​ противопоказания».

В этом​ №) _______________________​Я, нижеподписавшийся, отказываюсь от​ учреждения, а работника​Необходимым предварительным условием медицинского​ прививку ребенку не​ шагу, и заранее​ в течение всего​ проводится судебно-медицинская экспертиза​ учреждении, куда планируется​ предоставляемых медицинских услугах​ любые медицинские манипуляции​Данная сфера регулируется законом​ Имя фамилию и​ законный представитель имеет​ обязательных прививок, придется​ громко говорить об​ случае вы не​ФИО руководителя__________________________​ всех прививок, а​ – до рабочего​ вмешательства является информированное​ поставят в ваше​ предупредить медицинский персонал​ периода оказания лечения​ или судебно-психиатрическая экспертиза.​ госпитализация.​ соблюдено. Типовое ДИС​ без их одобрения​

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Что такое медицинское вмешательство?

​ федерального уровня от​ отчество.​ право отказаться от​ привлечь Гражданский кодекс​ этом акушеру и​ являетесь компетентным лицом,​от гражданина _________________________.​ также биологических проб​ места, если прививки​ добровольное согласие гражданина.​ отсутствие — лучше​ о вашем решении.​ (медицинской помощи). На​Отказ от медицинское вмешательства​

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Бланк ДИС

​ Дата подписания ДИС.​ (приложение 2 к​ (прививки, реакция манту​ 21.11.2011 г. «Об​Далее надо прочитать все​ оказания медицинской помощи,​ и международные правовые​ акушеркам. Врач-акушер и​ чтобы давать подобные​Заявление.​ запланированных согласно возрасту​ отсутствуют, а эпидемиологическая​В случаях, когда состояние​

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Какое медицинское вмешательство предполагает ДИС?

​ оформить отказ в​ Если вы желаете​ практике это означает,​ – законное право​При заполнении законным представителем​ приказу № 1177н)​ и прочее), то​ основах охраны здоровья​ что написано ниже.

​ за исключением случаев,​ документы, которые имеют​ акушерки только принимают​ заключения, скомпилировав содержание​Я, ФИО_________________________________________, являюсь законным​ ребенка и национальному​ ситуация неблагополучная.

Иными​ гражданина не позволяет​ письменном виде, который​

​ отказаться от какой-либо​ что информированное согласие​ пациента (законного представителя​ несовершеннолетнего пациента:​ заполняется и подписывается​ следует, заполняя бланк​ граждан…» № 323-ФЗ.​ Там надо прочитать​ предусмотренных статьей 17​ приоритет над национальными.​ роды, они не​

​ нескольких статей из​ представителем ребенка ФИО​ календарю, поскольку в​ словами, когда Роспотребнадзор​ ему выразить свою​ следует зарегистрировать в​ конкретной прививки (например,​ на медицинское вмешательство​ несовершеннолетнего больного). Оформить​

​ В начале бланка​ пациентом (представителем пациента)​ согласия (отказа) от​Подписать бланк согласия (отказа)​ информацию о прививках.​ настоящего Закона.

​ Итак, в Украине​ ставят прививки ребенку,​ различных областей действующего​ ____________________________________________, дата рождения​ вакцинных препаратах содержатся​ объявляет об опасности​ волю, а медицинское​ журнале входящих документов​ БЦЖ или АКДС),​ будет действительно на​ отказ пациент может​ (первые строки) указываются​ и медицинским работником​ прививок, указать там​ от прививки вправе:​Далее указать от какой​2.​ можно оформить отказ​ их задача –​ законодательства.​ ребенка________, отказываюсь от​ вещества, способные негативно​ какой-либо эпидемии или​ вмешательство неотложно -​ учреждения (поликлиники, детского​ также необходимо подготовиться​ все время, пока​ либо на специальном​ личные данные родителя​ перед оказанием первичной​

Читайте также:  Галидор уколы: состав, показания, инструкция по применению

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Как правильно заполнять: инструкция, образец

​ и это пожелание.​в отношении себя самих​ прививки вы отказываетесь.

​При отказе от​ от прививок, ссылаясь​ помочь малышу появиться​Поэтому просто напишите заявление​ вакцинации от гриппа​ влиять на здоровье​ о переходе на​ вопрос о его​ сада, школы, оздоровительного​ свой аргументированный отказ​ пациент закреплен за​ бланке (прил.

3​ (представителя) и адрес​ медицинской помощи, в​ Данная бумага будет​ – дееспособные граждане;​ Указать имя несовершеннолетнего​ оказания медицинской помощи​ на следующие законодательные​

​ на свет, а​ согласно самому простому,​ на основании законодательства​ и развитие, а​ карантин, то непривитые​

​ проведении в интересах​ лагеря и т.д.).​ и уведомить поликлинику,​ медицинской организацией. То​ к приказу №​ его регистрации (проживания)​ соответствии с перечнем,​ действительна либо до​в отношении детей младше​ и подписаться. И​

  1. ​ гражданину или его​ акты:​ затем новорожденный переходит​ типовому образцу, с​ РФ.​
  2. ​ именно: соединения алюминия,​ дети и взрослые​ гражданина решает консилиум.​
  3. ​На сегодняшний день каждый​ в которой ребенок​ есть находится на​ 1177н), либо написав​
  4. ​ и сведения о​ утвержденным приказом Минздравсоцразвития​ истечения срока, указанного​ 15 лет (несовершеннолетних,​ в конце подпись​
  5. ​ законному представителю в​
  6. ​1.​ под надзор к​
  7. ​ указанием законов «Основы​Подпись с расшифровкой ___________________​ формальдегид, фенол, соединения​ не допускаются в​ При невозможности собрать​ совершеннолетний человек или​ состоит на учёте.​
  8. ​ стационарном, санаторном лечении​ его на стандартном​ паспорте (удостоверении личности).​ № 309н от​
  9. ​ обратившимся, либо до​ страдающих наркотической зависимостью,​ ставит врач, с​

​ доступной для него​Гражданский кодекс, статья​ педиатрам-неонатологам.​ законодательства РФ об​Число_________________________.​

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Согласие на отдельные виды медицинских процедур

​ ртути. Введение вакцин​ коллективы. В остальные​ консилиум вопрос решает​ опекун, представитель несовершеннолетнего​ Отказ от прививок​ или, что касается​ листе от руки.​ В тексте ДИС​ 23.04.2012 г.).​ достижения пациентом 15-летия.​ до 16 лет)​ указанием даты.​

​ форме должны быть​ 284, пункты 3​Если вы желаете отказаться​ охране здоровья граждан»​Подтверждаю, что предоставил всю​ против краснухи, гепатитов​ периоды года дети​ непосредственно лечащий (дежурный)​ — имеет право​ лучше оформлять в​ дополнительного платного оказания​Перед составлением данного документа​ следует подчеркнуть слова​Медицинская карта пациента в​

Источник: https://traffgui.ru/soglasie-na-privivku-rebenku-o-rekomenduemom-obrazce-dobrovolnogo.html

Как написать согласие или отказ от профилактических прививок (вакцинации)

Любая мама должна знать, что прививки её ребёнку – дело добровольное. Перед каждой прививкой родители пишут добровольное согласие или отказ от прививок. В нашей статье вы узнаете, что это за документ и как написать согласие и отказ от прививок в разных учреждениях.

С недавних пор законом в Российской Федерации установлено, что иммунизация ребёнка и взрослого от различных инфекционных заболеваний происходит только в добровольном порядке. А значит, вы можете отказаться от прививок вашему ребёнку в любой момент. Так, уже в роддоме можно написать заявление на отказ от прививок и сделать их позже.

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям.

При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме.

Поэтому вакцинация – это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе.

Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату.

Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.

И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок.

В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа.

Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка.

Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке.

Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

  • Вместо того чтобы сделать прививку, врачи отправили девушку в церковь
  • Мы отказались от всех прививок в роддоме
  • За отказ прививать детей родителей будут штрафовать

Девчат, давайте про прививки поговорим…

Стоит ли делать прививки ребенку до года?

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

  1. Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
  2. Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
  3. Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
  4. Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
  5. В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное – ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Вам будут интересны консультации на темы:

Обязательно ли должен остаться след от прививки бцж на ручке у ребенка?

Тяжелая реакция на прививки у ребенка 1 год — это нормально?

Источник: https://DetStrana.ru/article/deti-3-7/zdorove/kak-napisat-soglasie-ili-otkaz-ot-privivok/

Согласие на вакцинацию — образец 2019

Информационное добровольное согласие на вакцинацию — это документ, подтверждающий согласие родителей на введение ребенку медицинских препаратов, защищающих от тяжелых инфекционных заболеваний. Такая процедура в России является добровольной, а заполнение бланков разрешения или отказа — обязательным.

В России вакцинация детей начинается с момента их рождения: уже с первых дней жизни ребенку вводят вакцину против туберкулеза (БЦЖ), гепатита, а потом с завидной регулярностью прививки только учащаются.

В первый год жизни младенцу, в соответствии с календарем прививок, вводят медицинские препараты от полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, паротита, гепатита, а иногда еще добавляют от вирусной пневмонии.

Соглашаться или отказываться от вакцинации, родители решают самостоятельно и подписывают соответствующее разрешение или отказ. Оба эти документа сохраняются в медицинской карте малыша.

Единственный совет, который дают медики при принятии столь ответственного решения, — обязательно проконсультироваться с врачом, который обязан предоставить исчерпывающую информацию о применяемом медицинском препарате, который вводится ребенку, о последствиях вакцинации или отказа от ее проведения.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Что собой представляет согласие

«Добровольное информированное согласие на проведение прививок или отказ от них» после подписания обладает законной силой и подтверждает, что медицинские манипуляции были проведены с добровольного разрешения родителей несовершеннолетнего ребенка или его законных представителей. Заполняется согласие на вакцинацию ребенка собственноручно после получения от врача всех разъяснений о возможных последствиях.

Оно содержит в себе следующую информацию:

  1. Ф.И.О. заполняющего.
  2. Ф.И.О. ребенка и дату его рождения.
  3. В случае согласия на проведение вакцинации соответствующее слово подчеркивается или дописывается, а в случае отказа после подчеркивания или дописанной записи заполняются дополнительные графы с Ф.И.О. ребенка (некоторые бланки этого не предполагают).
  4. В завершении ставится дата и подпись, которая и дает документу законную силу.

Заполняется бланк в двух экземплярах: один остается в распоряжении медицинского учреждения, другой выдается на руки пациенту.

Читайте также:  Мезотерапия для волос: эффективность, техника проведения

Если на момент проведения прививки в поликлинике отсутствуют соответствующие бланки, то на имя главного врача составляется заявление, в котором указываются паспортные данные заполняющего, Ф.И.О.

ребенка, дата его рождения, название прививки, согласие или отказ и перечисляются законы, регулирующие проведение вакцинации.

В документе уточняется тот факт, что пациент ознакомлен со всеми последствиями, к которым могут привести отказ или согласие, и получил полную информацию об используемом медицинском препарате.

Образец согласия на вакцинацию:

Добровольное информированное согласие на проведение прививок
Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Скачать бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию

Что такое прививочная карта

Прививочная карта, или форма 063/у — это документ, хранящийся на протяжении пяти лет в учреждении здравоохранения. В нем содержится информация обо всех прививках, сделанных пациенту, дозах введенного препарата, указываются его наименование, результаты вакцинации, даты ее проведения и фиксируются все медицинские отводы и отказы.

Прививочная карта выдается на руки при отъезде в другую страну и при поступлении в дошкольное, общеобразовательное заведение.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Вакцинация по закону

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, все медицинские манипуляции относительно маленького ребенка, включая и любого вида прививки, производятся только с письменного разрешения одного из родителей или законных представителей. Любой пациент вправе отказаться от вмешательства. В противном случае врач или иной медицинский работник может быть привлечен к ответственности.

Все нормы относительно прав пациента и работников учреждения здравоохранения регламентируются действующими нормативно-правовыми актами, в том числе:

В случае отказа от проведения прививки пациент подписывает соответствующее заявление, которое имеет законную силу. А если он дает письменное добровольное согласие, то, в соответствии с буквой закона, его прикрепляют к медкарте в качестве доказательства законности действий медиков.

В России отсутствие вакцинации ребенка не является основанием для отказа в приеме в школу или детский сад. Таких детей медики относят к группе риска, поэтому в период эпидемий они отстраняются от посещения образовательных или дошкольных учреждений. Кроме того, непривитым гражданам, в том числе детям, может быть запрещен въезд в некоторые страны.

Источник: https://go2school.ru/dokumenty/kak-zapolnit-informirovannoe-dobrovolnoe-soglasie-na-vaktsinatsiyu

Согласие на вакцинацию — образец и бланк 2019

Согласие на вакцинацию — это не просто бюрократическая формальность: любая вакцинация может иметь массу побочных эффектов и последствий. Поэтому обязательно необходим документ, подтверждающий добровольность прохождения этой процедуры.

Подписывая согласие на вакцинацию ребенка, его родители должны ясно понимать, какие реакции может вызвать в его организме та или иная вакцина.

Что такое карта прививок и для чего она нужна

Прививочная карта 063/у разработана специально для процедуры вакцинации. По аналогии с историей болезни или обычной медицинской картой ее можно назвать «историей прививок».

Это своего рода база данных, в которую вносятся сведения обо всех вакцинациях, которые назначались когда-либо пациенту, начиная с детского сада и школы.

Карта профилактических прививок — это официальный документ, который имеет установленную медицинскими нормативами форму. Его заполняет врач, отмечая:

  • список всех вакцинаций, пройденных пациентом, с датами;
  • названия препаратов, которые использовались для прививки;
  • реакцию пациента на препарат.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Согласие на вакцинацию

Не нужно путать карту прививок с другим документом — с согласием на вакцинацию, которое дают родители ребенка. Как выглядит бланк информированного добровольного согласия на вакцинацию:

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Любой бланк информированного согласия содержит:

  • имя, фамилию и паспортные данные пациента (в нашем случае ребенка);
  • информацию о том, что родители оповещены о возможных последствиях;
  • дату заполнения и подпись родителей.

Если родители отказались от вакцинации, то этот факт фиксируется в карте прививок. Она, кстати, может потребоваться при поступлении в детский сад, школу или высшее учебное заведение, а также может быть необходима при въезде в другую страну.

Как заполнить информационное добровольное согласие на вакцинацию

Алгоритм заполнения документа следующий.

  1. Начинаем заполнение карты с указания Ф.И.О. родителя или опекуна.
  2. Следующим пунктом идет непосредственно процедура — ее название.
  3. Согласие на вакцинацию — подчеркиваем «согласен».
  4. Теперь пару слов о вакцинируемом (то есть ребенке) — его имя, отчество и фамилия.
  5. Снова указываем Ф.И.О. родителя или опекуна.
  6. Ставим дату и подпись.

Все! Согласие оформлено.

Этот экземпляр оставляем себе, по той же схеме заполняем второй экземпляр и отдаем его врачу.

Бывает и так, что специального бланка нет. Это не значит, что письменное согласие на прививку не требуется. В этом случае родитель или опекун вакцинируемого ребенка составляет заявление на имя главного врача лечебного заведения.

Взрослый, заполняющий согласие, обязательно должен написать в нем, что с последствиями и побочными эффектами от той или иной прививки ознакомлен. Собственно, именно в этом и заключается суть оформления заявления.

Пункты, где говорится о вакцине и законодательстве, поможет заполнить врач. Вряд ли простому обывателю известны точные названия вакцин и порядковые номера российских законов.

Заполненный образец согласия на вакцинацию:

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Вакцинация — сугубо добровольная процедура. Соглашаться на нее или нет — решают только родители ребенка. И свое решение они оформляют документально. Если родитель или опекающий ребенка человек не заполнил письменное согласие на прививку, то врач не имеет права сделать ее: это будет грубейшим нарушением закона, за которое доктора ждут административные или уголовные санкции в соответствии с Гражданским или Уголовным кодексом. Кроме того, перед прививкой он должен провести обязательное обследование ребенка, выявить противопоказания к препарату или, наоборот, установить, что организм не отторгнет прививку, и последствия от нее будут минимальными.

Скачать бланк информированного согласия на вакцинацию

  • 24732

Источник: https://littleone.com/publication/6509-horoshiy-vopros-kak-zapolnit-soglasie-na-vakcinaciyu

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок является одним из важных медицинских документов, с которым впервые знакомятся родители своих чад. Образец заполняется непосредственно законным представителем ребенка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетия с наркологической зависимостью, или же физическим лицом.

Документ гласит о том, что законный представитель несовершеннолетнего, в том числе несовершеннолетнего больного наркологической зависимостью, или физическое лицо подтверждает в письменном виде то, что им получена информация врачом о том:

  • что означает профилактическая прививка (внедрение путем инъекционных манипуляций в организм человека иммуноглобулинов для создания искусственного иммунитета к заболеваниям инфекционной природы);
  • важность профпрививок, о возможных последствиях, в случае личного воздержания от инъекционных манипуляций, какие могут быть осложнения после введения препарата;
  • несовершеннолетний, несовершеннолетний, страдающий наркологической зависимостью или физическое лицо получит бесплатную, обязательную и необходимую помощь со стороны медработников при введении вакцинальной инъекции, включая медосмотр и медицинское обследование в обязательном порядке.

Также в документе указывается следующее:

  • в случае отказа от прививки возможен запрет на принятие ребёнка в дошк. учреждение;
  • не достигший совершеннолетия, в том числе несовершеннолетний ребёнок, страдающий наркологической зависимостью или гражданин РФ в обязательном порядке должен подвергаться медосмотру до осуществления иммуноглобулиновых инъекций;
  • исполнение указаний медработников;
  • отказ от прививок влечёт за собой запрет на въезд в другое государство без наличия данных профпрививок;
  • в случае наступления угроз эпидемиологических ситуаций или же инфекционных заражений в безграничном эквиваленте, гражданин РФ получает не долгосрочный запрет на посещение курортных и общеобразовательных учреждений;
  • не долгосрочный запрет для граждан на посещения работы в случае образования эпидемиологических ситуаций и инфекционного заражения в массовом эквиваленте;
  • физическое лицо или официально оформленный законный представитель ребёнка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетия страдающего наркологической зависимостью имеет право предоставить вопросы, касающиеся профпрививок и обязан получить полную интересующую его информацию по данной теме;
  • гражданин РФ или законный представитель ребёнка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетнего больного наркологической зависимостью имеет право знать всё о препарате, включая и его фирменное название;
  • прививающему должны подробно объяснить о возможных аллергических проявлениях во время и после прививания.

Данный документ подписывается законным представителем не достигшего совершеннолетия, в т. ч. несовершеннолетнего больного наркологической зависимостью, или физическим лицом только тогда, когда он получил достоверные сведения, ответы на интересующие его вопросы. Дата ставится обязательно.

ПРИМЕЧАНИЕ! В случае отказа от прививок ребенком, не достигшего совершеннолетия, или не достигшего совершеннолетия и страдающего наркологической зависимостью, срок отказа от прививки уточняется его законным представителем.

Законный представитель уточняет дату не позднее достижения несовершеннолетним и несовершеннолетним, страдающим наркологической зависимостью, совершеннолетия. В случае, когда он изменил свою точку мнения по данному поводу, то перезаписать документ можно в любое время.

Основные утверждённые указы по данному документу

Существующий законный указ, подписанный министром Т. А. Голиковой, в котором она устанавливает приказ об утверждении и рекомендации соответствующего документа во всех медицинских учреждениях. Подробное описание указа можно прочитать на самом медицинском документе.

После подписания данного документа, договор вкладывается в медицинскую карточку ребенка. Данная справка имеет полную государственную и юридическую силу.

Кем бы не приходился законный представитель ребёнку и ребёнку, страдающему наркотической зависимостью, он в полной мере несёт за него ответственность. В случае появления аллергических реакции и побочных явлениях после поставленной инъекции, врач тоже несёт ответственность.

Причины отказа от иммуноглобулиновых инъекций:

  • получение недостоверной или же неполной информации;
  • наличие серьёзных аллергических реакций у несовершеннолетнего;
  • религиозные убеждения;
  • наличие болезни в стадии обострения;
  • недоверие к медицинским манипуляциям;
  • ранее были произведены подобные прививки.

Скачать бланк согласия вы можете ниже по ссылке.

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Источник: https://jurysti.ru/dobrovolnoe-informirovannoe-soglasie-na-provedenie-profilakticheskih-privivok/

Согласие на прививку Отказ от прививки

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от них — один из первых медицинских документов, который приходится заполнять родителям в детской поликлинике.

Добровольное информированное согласие на прививку

Сначала нужно решить: будете Вы делать ребёнку прививки или нет, все плановые прививки или какие-то отдельные. Врач должен разъяснить Вам всё, что Вас интересует в отношении прививок. Нужно только не стесняться спрашивать !

Согласие на прививки вклеивается в амбулаторную карту ребёнка. И считается действительным до исполнения ему 18 лет. Но перед проведением каждой прививки, в том числе школе и в детском саду, родители обязательно ставятся в известность о том, что ребёнку будет проводится прививка. Разъясняются возможные реакции на неё. Перед прививкой ребёнка обязательно осматривает врач.

Если прививка проводится в детском саду или в школе без присутствия родителей, то до её проведения с родителей дополнительно берётся письменное согласие на её проведение.

Но, если оформляется отказ от прививок, то в документе обязательно указывается срок отказа от прививки. Отказ можно оформить на любой срок. Максимально до достижения ребёнком возраста 18 лет. Но если Вы изменили решение документ можно переоформить в любой момент.

Читайте также:  Вессел дуэ ф ампулы: инструкция по применению, аналоги

Согласие на прививку Отказ от прививок образец заполнения

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

Пункт 1

В строке: «Я нижеподписавшаяся» Заполняется Фамилия Имя Отчество родителя или опекуна.

Пункт 2

  • В самой верхней строке указывается название прививки или прививок. Или пишется: «всех плановых профилактических прививок и реакции Манту».
  • Если Вы соглашаетесь на прививку, то заполняется вторая свободная строка. Указывается название прививки. Или пишется: «на проведение всех плановых профилактических прививок» и в тексте подчеркивается слово «соглашаюсь».
  • Но, если Вы отказываетесь от проведения прививки, то заполняется третья свободная строчка. Указывается название прививки или прививок и подчеркивается слово «отказываюсь».
  • В пункте 2 строке 4 пишется Фамилия Имя Отчество ребёнка и дата его рождения.
  • В следующей строке Я нижеподписавшаяся вписывается фамилия имя отчество родителя или опекуна. Ставится дата и подпись.
  • Последнюю строку заполняет врач вносит в нее свои ФИО и подпись.
  • Всё после этого Добровольное информированное согласие на прививку или отказ от неё считается заполненным.
  • Скачать бланк документа можно здесь.
  • Желаю Вам здоровья!

Источник: https://mamadoktor.ru/38-118/soglasie-na-privivku-otkaz-ot-privivki-obrazets-zapolneniya.html

Добровольное информированное согласие на проведение прививок образец — отказ, бланк, детям

Добровольное информированное согласие на проведение прививок

3   0   620

Массовая вакцинация стала причиной резкого сокращения смертности, особенно детской, и, как следствие, быстрого роста населения.

В последние годы часто можно услышать мнение, что прививки не так уж и нужны, а иногда и вредны для здоровья человека. Вызвано это в большинстве случаев историями старших о тех временах, когда иммунизация была не так совершенна, как сейчас.

Негативный эффект может дать инъекция, сделанная человеку с ослабленным иммунитетом. Поэтому так важно перед прививкой получить консультацию и пройти осмотр врача. 

Что это такое

Cогласие на проведение вакцинации представляет собой стандартизированный бланк-заявление, которое хранится в амбулаторной карте пациента. 

Подписание вами бланка добровольного согласия на прививку означает, что вы самостоятельно приняли решение о проведении данной медицинской процедуры.

Как выглядит бланк и образец

Бланк представляет собой стандартизированный документ, состоящий из нескольких разделов.

В первом пункте пациент или законный представитель подтверждает, что получил от врача информацию о:

  1. том, что представляет собой прививка,
  2. какой может быть реакция организма пациента на введенный препарат,
  3. о необходимости предварительного осмотра или медицинского обследования.

Данные процедуры предоставляются бесплатно в государственных медицинских организациях.

Вторым пунктом пациент подтверждает, что он ознакомлен с тем, с последствиями отказа от вакцинации:

  • запрет на выезд из страны,
  • некоторые ограничения при приеме на работу в тех сферах, где требуется наличие медицинской книжки с отраженным в ней необходимым набором профилактических вакцинаций,
  • отказ в приеме в дошкольные образовательные учреждения, школы, университеты и так далее.

В нижней части страницы раздел, который необходимо заполнить пациенту либо его законному представителю:

  1. необходимо указать фамилию, имя, отчество пациента,
  2. поставить дату и подпись.

Обратите внимание, что в случае, если  вы заполняете этот документ  для своего ребенка, вам необходимо скачать специальный бланк для несовершеннолетнего. В этом случае вам необходимо в нижней части бланка указать фамилию, имя, отчество вашего ребенка.

Последний раздел заполняется вашим лечащим врачом, который может предоставить вам данный бланк по запросу. 

Как правильно заполнить

7 простых шагов для заполнения добровольного информированного согласия на проведение прививок:

  1. В 1 пункте в пропуске заполняется ФИО человека, который заполняет заявление
  2. Ниже нужно указать ваш адрес в формате: г.___, ул.__, дом __, кв.__
  3. Во 2 пункте в фразе «Добровольно соглашаюсь на проведение прививки» вам необходимо подчеркнуть слово «соглашаюсь»
  4. В продолжение этой строки указываете название прививки
  5. Ниже, в графе «Я, нижеподписавшийся» указываете ФИО пациента
  6. Далее указывается дата заполнения заявления
  7. Под датой необходимо поставить подпись

С образцом заполнения бланка добровольного информированного согласия на проведение прививок вы можете ознакомиться ниже:

  • При заполнении бланка непосредственно в медицинском учреждении вы можете попросить сотрудников учреждения помочь вам, если у вас возникнут какие-либо вопросы.
  • Обратите внимание, что подписание вами данного документа подтверждает, что вы ознакомлены с его содержанием. Не относитесь к этому как к формальности.

Видео: Формы отказов

Каким законом регулируется

Нормативные акты, согласно которым добровольное информированное согласие на проведение прививок считается обязательным:

  • «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Согласно 33-й статье пациент самостоятельно или с помощью своего законного представителя вправе отказаться от любого медицинского вмешательства. Следовательно, по закону вакцинация – дело добровольное.
  • Совершеннолетний человек может руководствоваться статьей 5 Закона Минздрава России №157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных  болезней». Родитель или другой законный представитель пациента, не достигшего 18 лет, вправе отказаться в соответствии со статьей 11 вышеупомянутого нормативного акта.
  • Образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок или отказа от них, рекомендованный правительством был утвержден Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2009 года №19н.

Источник: https://iskhouse.ru/dobrovolnoe-informirovannoe-soglasie-na-provedenie-privivok-obrazec/

Филькина грамота вместо информированного согласия

14.10.2010
 

Добровольное информированное согласие на проведение прививокДочь сегодня принесла бумажку из школы на подпись под названьем ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ.

«Отказа» меня сразу же порадовала — интересно, в каком месте опечатка, то ли А в конце лишнее, то ли М должно быть вместо К. =)

Это между прочим «Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 года № 19н». Не на ксероксе (как в прошлом году), а на бланке. Это согласие на «R. Манту» (вписано рукой медсестры), сверху фамилия моей дочери и дата (19/X 10), полагаю тогда предполагается делать детям Манту.

Если бы я соглашалась на Манту, вот под чем я должна была бы расписаться. (Привожу в незначительном сокращении канцелярита. Мои комментарии жирным шрифтом)

«1. Я такая-то…настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: Каким врачом? Врача я не видела, медсестра в школе есть, но никакой информации кроме этой бумажки я от неё не получала.

а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммуно-биологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; допустим, реакция Манту не является прививкой, ну да ладно, общий же документ «на все оптом».

б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поставкцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё; хотя раз хотя бы ОДИН медицинский работник мне рассказал о чем-то кроме «надо сделать прививку»

в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование)…

Плавали уже, в другой школе медсестра не то что на ребёнка, даже в медкарту не взглянула прежде, чем колоть эту Манту, а иначе увидела бы там не мой отказ, а МЕДОТВОД на полгода от всего трижды подчеркнутый красной ручкой, и толку?! И вся «помощь» заключалась в том, что мне вернули ребёнка после занятий с комментарием «У неё что-то вся рука распухла, отведите к врачу».

г) о выполнении предписаний медицинских работников. Внушительная точка. Что вы там о медицинских услугах говорили? «Выполнять предписания»!

2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с п.2 ст.5 ФЗ № 157… отсутствие профилактических прививок влечет:

— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами… требует конкретных профилактических прививок. Манту прививкой все ещё не является, но уже страшно! Куда-то меня и ребёнка не пустят, в какие-то страны!

— временный отказ в приеме граждан в образовательные учреждения (в школу, да) в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемии. Эпидемия туберкулёза в стране, кто ж об этом не знает?! Не пустят в школу и все!

— отказ в приеме граждан на работы… ну это неважно, моему ребёнку в школе только учиться.

Но дальше самая феерия! =)

Я имел(а) возможность задавать любые вопрос и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Дааааа??! Правда?! Когда? Что-то я не припомню никаких ответов, да и разговора-то не было…

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки (вписано медсестрой) R.

Манту, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от неё, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь…

или добровольно отказываюсь (нужное подчеркнуть) от проведения прививки несовершеннолетнему такому-то… (место для ФИО родителя, подписи, даты).

И апофеоз…

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач (место для ФИО, подписи, даты).

То есть, предполагается, что я верну это подписанным, и это будет считаться за Информированное согласие/отказ, при том, что никакого врача я в глаза не видела, ничего мне никто не рассказывал и никакой информации о реакции Манту или каких-либо других прививках нет в этой бумажке А5 формата, исписанной меленько с двух сторон. Ну, кроме того, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата… И это вся информация по существу!

  • А я, наивная, думала, что для информированного согласия мне дадут бумажку, в которой есть как минимум:
  • — состав вакцины или теста (типа Манту) с рекомендацией припомнить, нет ли у моего конкретного ребёнка аллергии на какой-нибудь из компонентов.
  • — список возможных реакций (те, которые ещё не считаются осложнениями)
  • — список возможных осложнений.
  • Но таких бумажек, наверное, никогда не будет, увы.

http://mommyrox.livejournal.com

Добавить комментарий

Источник: https://AntiVakcina.org/filkina-gramota-vmesto-informirovannogo-soglasiya/

Ссылка на основную публикацию